未成年の方は、治療をうけるにあたり、親権者の方から下記の内容の承諾書を作っていただきご来院ください。
　さくら美容外科

　治療同意書

このたび（患者さん氏名）が、
さくら美容外科において、
（治療内容）
の治療をうけることを同意します。

平成○年○月○日

親権者氏名
　○○○○　印　
年齢　○歳
住所　津市○○

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